関節リウマチの診断治療│早期診断・早期治療

リウマチは、全国に80万人もいるありふれた病気です。

40-60歳代の中高年の女性に多いですが、もちろん男性にも発病します。

医療が進歩して、飲み薬の他にも、効果も高い注射が登場し、治療の選択肢が大幅に増えました。

治療のメインは、免疫抑制剤（メトトレキサート）と、ステロイド（プレドニゾロン）の飲み薬です。

これに、重症のリウマチ患者さんや、コスト的に余裕がある患者さんは、最新の生物製剤が使われます。

関節リウマチの診断治療の流れ

リウマチを疑うわかりやすい症状は、

です。

これらの症状がある場合は、リウマチを疑って血液検査を行います。

血液検査でリウマチを引き起こすの成分が高ければ、関節リウマチとして治療を行います。

治療は、第一に『メトトレキサート』などの免疫抑制剤（ディマード：DMARDs）』です。

第二に『ステロイド（プレドニゾロン）』です。

症状が強い場合は、十分量を飲んでもらい、治療の反応を見ます。

速やかに手の症状が良くなれば、関節リウマチと診断できます。

プレドニゾロンは長期で飲むと副作用が多いため、その量が多い場合は、プレドニゾロンを減量するために、他の補助薬を混ぜていきます。

中には、生物製剤という超高額な注射を行うこともあります。

そのようにして、一生付き合っていくリウマチを管理していきます。

リウマチの管理は大変難しいため、リウマチ専門のお医者さんに受診するのが最善です。

関節リウマチとは？│関節・滑膜・全身の病気

リウマチの正式名称は『関節リウマチ』です。

つまり、リウマチとは関節が障害される病気です。

もっと深掘りすると、関節を覆っている『滑膜（かつまく）』を自分で攻撃して、関節に炎症が起こる病気です。

関節の中の組織（滑膜）の炎症ですから、関節のみが悪くなる病気かと言うと、決してそうではありません。

この滑膜を攻撃する物質は、血流に乗って、肺・腎臓・血管を破壊します。

つまり、リウマチになると、肺や腎臓、または血管まで傷んでくるということです。

肺が悪くなると、息苦しくなり、肺のレントゲンが白くなります。

腎臓が悪くなると、最終的に透析になってしまうかもしれません。

このように、リウマチは、関節だけでなく、全身に障害が出る病気であり、初期症状である『指の関節痛』の段階で、治療をはじめる必要があります。

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関節リウマチの遺伝子│HLA-DRB1

関節リウマチの遺伝子は、『HLA-DRB1』です。

現在の医療水準では、原因遺伝子が特定できても、この遺伝子を修復する治療は開発されていません。

ただ、遺伝子が特定されているため、リウマチが多い家系というのは存在します。

姉妹でリウマチ、という家系も少なくありません。

HLA-DRB1は病気の勢いを反映

最大の遺伝要因はHLA-DRB1であり、発症リスクだけでなく、疾患活動性、治療反応性、骨破壊などとも関連する.

Deighton CM, The contribution of HLA to rheumatoid arthritis. Clin Genet ; 36：178-82, 1989

リウマチがあると癌になりやすい

リウマチがあると、全体としてはガンになりやすいです。

さらに治療の第一選択薬のメトトレキサートを使用すると、悪性リンパ腫のリスクが上がります。

参考│

・針谷, 薬剤の副作用に対する対策と治療, 医学と薬学, 第79巻 第8号 2022年 8月

関節リウマチの診断基準

関節リウマチは、典型的な関節リウマチ以外は診断が難しいです。

なぜなら、リウマチと似た病気がたくさんあるからです。

血液検査でリウマチの値（RF・抗CCP抗体）が上昇していない場合は、たくさんの関節に痛みがなければリウマチと診断できません。

この時に、診断的な治療を行う場合もしばしばありますが、最も除外しなければいけない病気は、『感染による関節炎』です。

『関節痛の症状がとても強いが、リウマチかどうかわからない』という場合に、早急に症状のみを改善するため、ステロイドをやむなく使用する場面はあります。

しかし、この時に感染による関節炎だと、真逆の治療をすることになり、感染が悪化してしまいます。

関節リウマチを疑った時に、最も除外するべき病気は、『バイ菌の感染による関節炎』ということになります。

関節リウマチと間違えやすい病気一覧│医師向け

出典：日本リウマチ学会

リウマチは手の関節から発症│ヘバーデン結節と間違えないように

リウマチは、手の指の関節から発症します。

指の関節の中でも、それぞれの指の真ん中の関節が痛いとリウマチの可能性が高いです。

しかし、指先の方の関節が痛い場合は、リウマチではないことが多いです。

指先の方の関節が痛い場合は、ヘバーデン結節のことが多いです。

『リウマチの値』とは？│RF・抗CCP抗体

リウマチの値には、RF・抗CCP抗体・MMP-3・CRP・血沈、などがあります。

この中で代表的な血液検査項目は、RF（＝リウマチ因子） です。

典型的なリウマチ症状があっても、RFは60-80%の人しか上がりません。

つまり、半分弱の人は、リウマチの値が上がらないまま、リウマチの診断がつくことになります。

リウマチの診断が難しい理由

関節リウマチは、血液検査だけでは診断できません。

あくまでも、症状・血液検査・画像所見・治療効果（経過）の総合判断になります。

総合判断せざるを得ない大きな理由は、『血液検査でわからないリウマチ』があるからです。

『血液検査でわかるリウマチの値』には、下記のものがあります。

しかし、上記５つが上昇しないタイプの関節リウマチはたくさんあります。

つまり、血液検査で異常がないのに、関節リウマチと診断するには、症状・画像所見・治療に対する反応性（経過）、など、血液検査以外の根拠が必要となり、総合判断とせざるを得ないのです。

さらに、関節リウマチに似た病気もたくさんあります。

これらが関節リウマチの診断を難しくしている理由です。

当院では関節痛の患者さんが大勢見えますが、リウマチの診断治療は、基本的に専門の先生に紹介しています。

MMP-3 は、リウマチの勢いを示す

MMP-3が高いと、①滑膜増殖が多いこと、②関節リウマチの炎症の勢いが強いこと、を示します。

しかし、下記の注意が必要です。

ステロイドを使用すると、滑膜増殖の度合いを示すMMP-3 まで上昇するため、治療効果の判定としては、MMP-3 は使いづらいと言えます。

しかし、MMP-3 のみ高値を示す場合は、この値で治療効果を判定せざるを得ないときもあります。

関節リウマチの画像検査│手のレントゲン・肺CT

関節リウマチは、指の関節が傷んでくるため、手のレントゲンは必須です。

また、全身の関節に症状が出ることがあるため、その他の痛い部位（膝や手首など）は、適宜レントゲンを追加します。

レントゲンの検査で大切なことは、リウマチなのか、加齢や使いすぎなどの変形なのか、特殊な病気（乾癬性関節炎：かんせんせい・かんせつえん）なのか、を予想することです。

乾癬性関節炎を疑った場合は、爪・皮膚を見る

DIP関節にmarginal erosionを認めた場合はPsAを疑い，爪の変化，全身皮膚の検索が必要であり，皮膚症状は後発する場合があり，皮疹の新生の観察が必要である.

前山, リウマチ性疾患におけるレントゲンの見方, 臨牀と研究 99(1): 127-132, 2022

手首の骨が溶けていたらリウマチか乾癬性関節炎

MP関節にerosionがみられる場合はまず関節リウマチ, 乾癬性関節炎 を考える.

前山, リウマチ性疾患におけるレントゲンの見方, 臨牀と研究 99(1): 127-132, 2022

関節リウマチは、関節だけではなく、肺も障害し、間質性肺炎（かんしつせい・はいえん）を引き起こします。

定期的に肺のCTでチェックします。

関節リウマチの治療

関節リウマチの治療の４本柱は、生活週間、薬物治療、リハビリテーション、手術、です。

この中でも、薬物治療におけるインパクトは大きいです。

関節リウマチの治療の主役は、免疫抑制剤・ステロイド、です。

ステロイド飲み薬の製剤名を『プレドニゾロン』と言います。

プレドニゾロンの量の設定は、「関節痛を起こさないようにしっかり効く量」かつ「その中でも最少量」が望ましいです。

その量を目指すと、プレドニゾロンは１日 5 – 30mg 飲みますが、できれば他の免疫抑制剤を同時に飲んで、プレドニゾロンは 5mg 未満に減らし、できれば中止・終了したいところです。

関節リウマチの治療は、免疫を弱らせる治療ですので、もともとなにかのウィルスに感染していないか、チェックしてから治療を開始します。

参考│

・松井, 関節リウマチの診断と治療, アレルギー 71(3): 159-180, 2022

リウマチ治療フローチャート│ガイドライン

引用：　関節リウマチ診療ガイドライン2020 治療アルゴリズム

リウマチ治療の主役は、DMARDs（ディマード）│メトトレキサート

リウマチ治療の主役は、メトトレキサート（＝リウマトレックス・メトレート）などの DMARDs です。

ディマード（DMARDs）は、免疫抑制剤の仲間です。

DMARDs も万能ではなく、下記のデメリットがあります。

DMARDsの歴史

過去には、下記の薬物治療が行われてきました。

• ブシラミン（リマチル ）
• サラゾスルファピリジン（アザルフィジン）
• ペニシラミン（メタルカプターゼ）

現在では、メトトレキサート（リウマトレックス・メトレート）が主流です。

DMARDsでガンになる？│悪性リンパ腫

メトトレキサートを使用していると、悪性リンパ腫が発生しやすいです。

その場合、免疫抑制剤の使用を中止すると、半数の患者さんで腫瘤が縮小または消失します。

ですので、腫瘤の形成を見たら、速やかに腫瘤の生検を行って、免疫抑制剤の中止が良いとされています。

プレドニゾロンで関節痛は急速に改善

プレドニゾロンは即効性があり、急速に症状が改善する可能性があります。

万能薬ですが、後述のようにデメリットもあります。

プレドニゾロンを長期に飲むデメリット・副作用

プレドニゾロンを長期に大量飲むと、下記のデメリットがあります。

プレドニゾロンを長期で飲むと、バイ菌・ウィルスにかかりやすくなります。

特に、肺炎、B型肝炎、帯状疱疹などにかかりやすくなります。

糖尿病治療中の方は、プレドニゾロンを飲むとヘモグロビンA1cが少し上がります。

これらの副作用の中で、目立つものは、感染・胃潰瘍・骨粗鬆症、です。

プレドニゾロンを長期に飲む時は、バイ菌予防（バクタ）、胃潰瘍の予防（タケキャブ）、骨粗鬆症の予防（エディロール）、をしっかり行うことが大切です。

治療開始前に感染症チェック│B型肝炎・結核

治療開始前には、下記をチェックします。

地域によっては保険診療で認められない場合もありますが、最低でも、HBs抗原とクオンティフェロンはチェックします。

HBs抗原陰性で、HBc抗体・HBs抗体のいずれかが陽性の場合は、B型肝炎ウィルスの感染した既往がある人として扱い、HBV-DNA量を測定します（定量PCR法）。

HBV-DNAが検出された場合は、肝臓専門医にB型肝炎ウィルスの核酸アナログ治療をお願いします。

抗HCV抗体が陽性だった場合は、HCV-RNA量を定量測定します。

ここでHCV-RNA量が検出感度以下であれば、過去のHCV感染の既往か、抗HCV抗体の偽陽性が疑われます。

クオンティフェロンで引っかかった場合は、『潜在性結核』として、イソニアジドを6ヶ月または9ヶ月投与します。

イソニアジドが使えない患者さんには、リファンピシンを 4 カ月または 6 カ月投与します。

ディマーズ（DMARDs）を使用する前には、βDグルカンもチェックしたほうが良いとされています。

参考│

・B型肝炎治療ガイドライン第3,4版, 一般社団法人日本肝臓学会, 2021

カリニ肺炎の予防基準│バクタはいつ始める？

リウマチの治療を行っていると、カリニ肺炎にかかる可能性もあります。

カリニ肺炎を予防するためには、あらかじめバクタというカビ薬を飲んでおきます。

上記に当てはまる人は、あらかじめバクタ（カビ止めの薬）を飲んでいた方が良いとされています。

参考│

・Tanaka M, ：Pneumo-cystis Jirovecii Pneumonia in Japanese Patients with Rheumatoid Arthritis Treated with Tumor Necrosis Factor Inhibitors: A Pooled Analysis of 3 Agents. J Rheumatol 42(9)：1726-1728, 2015

生物製剤の治療

生物製剤は高額ですが、副作用が比較的少なく、効果は絶大です。

生物製剤は、DMARDs を3ヶ月使っても良くならないリウマチに対して使用されます。

生物製剤は、bDMARDsと呼ばれます。

生物製剤を始めるタイミング│3ヶ月目に判断

生物製剤は、関節が破壊されてから使用しても、もう遅いです。

指や関節が変形したあとに生物製剤を使用しても、変形した関節は元には戻りません。

DMRADs を3ヶ月間飲んでも効果がなければ、生物製剤を開始します。

コストが高い薬ですので、慎重な適応が望まれます。

生物製剤の値段│月2－4万円

生物製剤は高額です。

3割負担でも、月額2-4万円のサブスクとなります。

医療負担軽減のためには、バイオシミラー（生物製剤の後発品）が望まれます。

バイオシミラーは、生物製剤の先発品（正規品）の7割くらいの値段になります。

生物製剤はいつまで続ける？│最低１年の継続

いつまで生物製剤を継続したら良いのかは、まだわかっていません。

ですので、お医者さんごとに意見がわかれています。

安定して１年程度経過したあとに中止する先生が多いようです。

生物製剤の副作用

副作用には、主に下記があります。

生物製剤のアレルギーを『インフュージョンリアクション』と言います。

• インフュージョン　＝注射
• リアクション　　　＝反応

注射直後にアレルギー反応（湿疹・発熱・頭痛）が起こることがある、ということです。

また、免疫が抑制されるため、普段はかからないようなさまざまな感染症にかかることがあります。

代表的なものは、結核とB型肝炎です。

予防接種歴があり、抗体が体にできていても、生物製剤を使うことで免疫が下がり、予防接種の効果が失われていまうことで起こる感染でもあります。

生物製剤のTNF阻害薬は、多発性硬化症などの脱髄疾患が起こる可能性があると報告されています。

JAK阻害剤は帯状疱疹の副作用がやや多い

JAK阻害剤は、帯状疱疹の合併が、bDMARDs と比べてやや多いです。

ですので、患者さんに帯状疱疹の写真を見せて、帯状疱疹ワクチン（シングリックス）の接種の希望をあらかじめ聞く医療機関もあります。

生物製剤一覧

従来のDMARDs と 生物製剤 と JAK阻害剤

DMARDs=disease modifying anti-rheumatic drugs　です。

従来型のDMARDsは、メトトレキサートなどの飲み薬を言い、『従来型合成抗リウマチ薬』とも呼ばれます。

生物製剤は、『生物学的抗リウマチ薬』と呼ばれます。

JAK阻害剤は、『分子標的型合成抗リウマチ薬』と呼ばれます。

生物製剤はジェネリックもある│バイオシミラー

生物製剤は高額な治療ですが、発売から既に何年も経っており、ジェネリック医薬品が発売されています。

生物製剤のジェネリック医薬品のことを『バイオシミラー』と言います。

bDMARDsは、オリジナル製剤（biological originator （bo） DMARDs）と、バイオシミラー製剤（biosimilar （bs） DMARDs）の2種類があります。

レミケード・エンブレル・ヒュミラ、には、既にバイオシミラー製剤が発売されています。